Cornelius Goldberg Eichrodtstr. 17 77815 Bühl
Stefan Michel Feldhoopstücken 51f 22529
Hamburg
Fax: +49(0)40-51491465
Peter Zürrer Eichmatt CH-8143 Stallikon Fax: +41
44 7000743
anmeldeliste
A.S.C. Aufnahmeantrag
Angaben zur Person:
Name:
Vorname:
Geburtsdatum:
Postleitzahl / Wohnort:
Name der Ehefrau:
Straße, Nr.:
Telefon:
Fax:
E-Mail:
Angaben zum Boot:
Marke:
Typ/Länge:
Motor/PS
Name:
Reg.Nr.:
Abbuchungsauftrag zum Einzug des Jahresbeitrags in Höhe von zur Zeit € 30.00
Konto Nr.:
Bankleitzahl:
Bankverbindung:
Ort, Datum:
Unterschrift: